POUR OBTENIR DE PLUS AMPLES RENSEIGNEMENTS

Outre les ressources trouvées sur le présent site, vous pouvez vous inscrire pour recevoir une trousse d’information par la poste. Elle contient d’autres renseignements utiles sur la vessie hyperactive, dont une brochure et un journal des mictions.

Pour recevoir votre trousse d’information, veuillez remplir le formulaire avant de cliquer sur la commande « Faites-moi parvenir la trousse d’information ».

À noter : les champs marqués d’un astérisque sont obligatoires.

*Prénom :

*Nom :

*Adresse :

N° d’appartement :

*Ville :

*Province :   *Code postal :

Numéro de téléphone :

Adresse de courriel :

*Sexe :  Masculin    Féminin                                   


*Désirez-vous recevoir d’autres renseignements au sujet de la vessie hyperactive
et des moyens de traitement dès qu’ils seront publiés?  

Oui   Non

Si vous avez des craintes au sujet du respect de votre vie privée, veuillez lire notre Déclaration de confidentialité.
Vos renseignements personnels seront traités de façon strictement confidentielle;
nous en ferons usage exclusivement pour vous fournir les services dont vous aurez fait la demande.
Vos réponses aux questions seront dissociées de votre identité avant d’être jointes
à l’ensemble des réponses reçues en vue des analyses que nous ferons dans le cadre de nos recherches.